藥物試驗 - 健康同學會

☆試驗時間:

2/19(五)早上7:00前至醫院報到做試驗前全天準備，需留院過夜

2/20(六)全天試驗，需留院過夜

2/21(日)早上8:00單點後離開

2/22(一)早上8:00單點後離開

2/25(五)回診後體檢

☆試驗營養金:請E-mail或來電諮詢

☆試驗地點:

 ☆報名資料表(必填)
  姓名:

  身分證字號:      
  出生年月日:

    手機:
  住址:

  身高/體重:
  E-mail: 

    緊急聯絡人/關係/手機

    曾經參加過類似藥物試驗?  否/是 (最後一次試驗時間為?)

 ☆試驗受試者資格:

  1.20-45歲之男性身心健康者

  2.體重BMI:18.5~25且體重70公斤以下

  3.對藥物無過敏病史，無心臟病、糖尿病、高血壓。

  4.B型肝炎、C型肝炎或HIV抗體檢查、VDRL抗體檢查，呈陰性反應者。
 5.兩個月內無服用其他藥物及四各月內未參加任何藥物試驗、捐血、發生其他重大疾病。

  6.試驗投藥前使用香菸、酒精或藥物成癮及濫用情形不得參加試驗。

  7.本次試驗給藥前3個月不得參加任何臨床試驗及醫材試驗，並不得捐血超過500C.C.。

 ☆參加試驗所應遵守之事項:

 1.衛生署已建立藥物試驗受試者資料庫，請勿在規範期限內重複參加藥物試驗或捐血。(試驗時間以最後抽血日 為結束日)。若有不實本院與試驗經費資助者將追訴法律責任。
 2.體檢時所提供之過去病史及個人資料均屬實。

 3.試驗前一周，不抽煙、不喝酒、不熬夜及前一個月無服用其他藥物。試驗前三天開始至試驗結束，嚴禁葡萄柚汁、柳橙汁、咖啡、茶、可樂、沙士。

4.請遵守試驗規定，勿攜帶違禁物品，如:菸、打火機、任何飲用品、口香糖、藥品及含藥用成分的物品。報到時如果發現包包內有違禁物品，為避免影響試驗，得將要求退出試驗。
5.試驗期間請遵守試驗規定的集合時間，請勿遲到或早退。

6.試驗前一天晚上九點後必須禁食。試驗期間留院時，醫院會依據試驗設計提供餐飲及飲水，無須自理。

 7.以上各項說明若有疑問歡迎詢問。

欲參加試驗請將基本資料E-mail至                  我們會於收到資料後以簡訊通知安排體檢。

 也可上班時間來電詢問   先生